Mens folkehelseverdenen fokuserer på pandemiens agenda og sentralisering av ledelsen, er det få som forstår finansialiseringen av helse og overgangen til kommersielle tilnærminger som har ligget til grunn for dette. Helse må lønne seg hvis næringslivet skal bidra. Å skjule dette innenfor begreper som «innovativ finansiering» har gjort det mulig å selge slike tilnærminger som en dyd i stedet for bare å bøye seg for bedriftsmakt. Folkehelseverdenen må se dypere, i stedet for lydig å akseptere hver privat sektors interesse som et offentlig gode.
Hva er innovativ finansiering?
Innovativ finansiering fikk fremtredende plass «som et middel til å tilby ytterligere finansiering for global helse«etter den internasjonale konferansen om finansiering for utvikling i Monterrey (Mexico) i 2002. Siden den gang har det blitt et slags moteord, og har funnet fremtredende plass på arrangementer som Verdens økonomiske forum (WEF) og i forhandlingene om pandemiavtalen. Som en generell definisjon, innovativ økonomi forstås å omfatte en heterogen gruppe av «finansieringsmekanismer og -løsninger som mobiliserer, styrer eller distribuerer midler utover ODA» (utviklingsbistand), som forkjemperne hevder «øker volumet, effektiviteten og virkningsfullheten av finansstrømmer».
Innen global helse har presset på å bryte ned menneskelig velvære i kvantitative monetære termer reist bekymringer om hvilken rolle finansielle aktører, motiver, institusjoner og markeder spiller i ressursforvaltningen og driften av helsesystemer og resultater. Dette blir ofte referert til som «finansiering av helse». Det inkluderer fremveksten av offentlig-private partnerskap (OPS), bruk av obligasjons- og aksjemarkeder for helsefinansiering, overvekt av helseprodukter og «kommersialisering av helse».
Sistnevnte refererer til transformasjonen av helsetjenester til en omsettelig og salgbar ressurs for investorer. Bekymringen rundt finansialiseringen av global helse, og dens rolle for pandemiforebygging, beredskap og respons (PPPR), er hvordan den påvirker hvilke helsetjenester som er tilgjengelige og hvem som har tilgang til dem. Denne påvirkningen kan ofte operere utenfor kontrollen til lokale lovgivere og/eller kan pålegges gjennom globale finansielle mekanismer og deres betingelser.
Her reiser vi flere bekymringer rundt bruken av innovativ finansiering for pandemiberedskap, og hvorfor vi bør forbli skeptiske til deres fortsatte innflytelse og forankring i den nye PPPR-agendaen.
Finansialiseringens forankring i helse og pandemiberedskap
MedAccess anser innovativ finansiering som avgjørende for å nå bærekraftsmålene, ettersom den «bidrar til å bygge bro over hull i utviklingsfinansiering, tilfører ytterligere finansieringskilder og frigjør potensialet i eksisterende kapital for å akselerere og øke effekten.» Siden tidlig på 2000-tallet, innovativ finansiering har i stor grad utviklet seg ved å «enten kombinere eksisterende finansielle instrumenter eller anvende eksisterende finansielle instrumenter i nye sammenhenger – sektorer, land eller regioner – og/eller introdusere nye partnere», med en markant vekst i utvalget av finansielle instrumenter som brukes og involverte aktører de siste to tiårene.
Innovative finansieringsløsninger for å bygge bro over finansieringsgapet i PPPR
Som WHO observererFør Covid-19-utbruddet var det «få internasjonale finansinstitusjoner som hadde spesifikke finansieringsmekanismer på plass for PPPR», blant annet en innovativ finansieringsmekanisme kjent som Pandemic Emergency Financing Facility (PEF). Denne ble lansert i 2016 av Verdensbanken. PEF var en forsikringsbasert finansieringsmekanisme som utstedte obligasjoner til private markeder for å skaffe kapital øremerket for å håndtere pandemiutbrudd. PEFs høye standard for å kvalifisere for utbetalinger under et utbrudd betydde det at Anlegget mislyktes å sørge for økt finansiering for to ebolautbrudd i 2018 og 2019, og å sørge for rettidig finansiering for covid-19, selv om den til slutt bevilget 195.4 millioner dollar i slutten av april 2020 for å hjelpe 64 lavinntektsland med å bekjempe utbruddet. PEFs svikt, som i stor grad tilskrives den dårlige utformingen, førte til dens offisielle nedleggelse 30. april 2021Til dags dato har det ikke blitt gjort ytterligere forsøk på å opprette en innovativ paraplyfinansieringsordning for pandemirespons, selv om en ny koordinerende finansiell mekanisme for pandemiavtalen og internasjonale helseforskrifter har et mandat til å ta på seg denne rollen i fremtiden.
Ocuco WHOs råd for helseøkonomi for alle hevdet at «selv om COVID-19 ikke lenger anses som en internasjonal folkehelsekrise av internasjonal betydning, eksisterer det et investeringsgap mellom potensielle behov og nåværende finansiering.» For å være presis, ifølge WHO og Verdensbanken, utgjør dette investeringsbehovet 31.1 milliarder dollar per år, pluss et ytterligere internasjonalt finansieringsgap på 10.5 milliarder dollar i ODA. Som svar på disse finansieringsforespørslene har det vært økt interesse for ikke-ODA-løsninger, spesielt innovativ finansiering, for å styrke finansieringsarbeidet for PPPR. Spesielt WEF har tatt til orde for det «enorme uutnyttede potensialet» som ligger i innovativ finansiering for å fremme PPPR ved å «gjøre rask og effektiv bruk av midler for å gjøre helsetiltak raskt tilgjengelige», for å stoppe utbrudd i deres spor og for å redde «utallige liv og levebrød». Mer spesifikt foreslår WEF å utvide omfanget av eksisterende innovative finansieringsmekanismer, som International Finance Facility for Immunisation (IFFIm), til å omfatte PPPR.
Ekspanderer til nye territorier
Et krav om umiddelbar finansiering for å få slutt på covid-19-pandemien, kombinert med håp om at innovativ finansiering kunne gi løsningen, førte både til en utvidelse av omfanget av eksisterende mekanismer og anvendelsen av velprøvde innovative finansieringsverktøy i en ny kontekst – pandemier.
Et eksempel på førstnevnte er PRODUKT (RØDT), også kjent som (RED), et innovativt finansieringsinitiativ som søker å samle inn penger fra privat sektor og øke bevisstheten om Det globale fondet for bekjempelse av aids, tuberkulose og malaria (GFATM) sin innsats for å redusere hiv/aids-byrden i Afrika. (RED) er et merke lisensiert til selskaper, inkludert Apple, Nike og Starbucks, der «hvert kjøp av et (RED)-merket produkt aktiverer et bedriftsbidrag til det globale fondet». Ved starten av Covid-19-pandemien, Apple omdirigerte sine (RED) bidrag til GFATMs COVID-19-responsmekanisme frem til slutten av juni 2021, og dermed bidra til å redusere Covid-19s innvirkning på HIV/AIDS-rammede lokalsamfunn og styrke truede helsesystemer.
Apple har også forpliktet seg til å donere «1 dollar for hvert kjøp gjort med Apple Pay på apple.com, i Apple Store-appen eller i en Apple Store» i den første uken i desember 2020. Selv om utvidelsen av Apples partnerskap med (RED) for å bekjempe hiv/aids og covid-19 illustrerer hvordan innovativ finansiering kan brukes til PPPR, i dette tilfellet ved å bruke partnerskap fra privat sektor med store globale merkevarer, viser det ikke et seriøst potensial for å skaffe midler i det omfanget WHO antyder er nødvendig for PPPR (10.5 milliarder dollar årlig). Gitt at Apples bredere partnerskap med (RED) frem til 2020 bare hadde samlet inn 250 millioner dollar over 14 år, det er lite lovende å stole på denne formen for innovativ finansiering for å tette det årlige PPPR-gapet på 10.5 milliarder dollar.
Likevel er (RED) den enkleste formen for innovativ finansiering, med mer problematiske versjoner som lurer.
For eksempel er IFFIm en annen eksisterende innovativ finansieringsmekanisme hvis omfang ble utvidet siden 2020, for å fokusere på Covid-19 og fremtidig PPPR-finansiering. De IFFIm-finansieringsmodell, kjent som frontloading, snur langsiktige løfter fra myndighetene (vanligvis betales over 20+ år) til vaksineobligasjoner, som utstedes i kapitalmarkedene for å gjøre lovet finansiering umiddelbart tilgjengelig for Gavis (The Vaccine Alliance) vaksinasjonsprogrammer. Siden lanseringen i 2006 har anlegget hevdet å ha samlet inn over 9.7 milliarder dollar for å støtte Gavis vaksineoppdrag og antyder at det har hjalp med å vaksinere over 1 milliard barn tidligere enn det som ville vært mulig gjennom konvensjonelle runder med giverløfte.
Under Covid-19-pandemien IFFIm omdøpte seg selv som et «ideelt verktøy for å støtte fremtidig finansiering av pandemiberedskap», forhåndsfinansiering av nærmere 1 milliard dollar for å støtte Gavi COVAX Advance Market Commitment (AMC) for Covid-19-vaksiner, og bidrag med 272 millioner dollar til CEPI (Coalition for Epidemic Preparedness Innovations) 100 dagers oppdrag å utvikle nye vaksiner. IFFIms tilnærming til forhåndslevering var hyllet av WEF som et middel til å «forbedre den globale pandemiberedskapen nå [i det nåværende deprimerende økonomiske klimaet], samtidig som giverlandemyndighetene får muligheten til å spre kostnadene» i fremtiden.
På overflaten er det ingen mangel på selvrosende påstander fra IFFIm og dets tilknyttede organisasjoner (Gavi og WEF), som promoterer ordningens suksess og potensial til å bli et viktig verktøy for PPPR-finansiering. Imidlertid avslører et nærmere blikk på mekanismens indre virkemåte og styring flere alvorlige bekymringer.
Først en grundig «Følg pengene»-analyse av IFFIm avslørte mangel på åpenhet rundt «hvem som tjener på det og hvor mye», noe som skjuler overdreven profittering fra privat sektor på bekostning av givere og mottakere. Dette er et stort rødt flagg som undergraver mekanismens påstander om effektivitet, «verdi for pengene» og potensial for å spille en nøkkelrolle i PPPR-finansiering. For det andre, kritikere stiller også spørsmål ved mangelen på inkludering i styringen av IFFIm, med strategier utarbeidet og beslutninger tatt i stor grad i London via obligasjonsutstedelsesoperasjoner utført av britiske finansinstitusjoner, «mens statlige aktører og teknisk rådgivning fra landene som skal være IFFIms mottakere ikke er til stede.»
Gjenopplev det velprøvde
I tillegg til å utvide omfanget av eksisterende innovative verktøy for å finansiere pandemirespons under Covid-19, ble en ny mekanisme for forhåndsmarkedsforpliktelse (AMC) lansert for å styrke utviklingen av Covid-19-vaksiner – Gavi COVAX AMC. AMC ble opprettet som et økonomisk insentiv for å oppmuntre produsenter til å investere i utvikling av vaksiner, og ble fremtredende da den ble først ansatt «å støtte pneumokokkvaksiner som ville beskytte mot stammer av sykdommen som er mer vanlige i lav- og mellominntektsland.»
På samme måte forsøkte Gavi COVAX AMC (2020–2023) å sikre rettferdig tilgang til vaksiner for verdens fattigste land ved å gi vaksineprodusenter insentiver til å utvikle og «akselerere produksjonen av en COVID-19-vaksine i massiv skala og distribuere den etter behov, snarere enn betalingsevne.» Selv om Covid-19-vaksiner ble utviklet og godkjent for nødstilfeller i rekordfart, vaksineforsyningen til lav- og mellomlandene var langsommere langt bak levering av vaksiner til HIC-land (høyinntektsland). Selv om mange vil innse at dette er i samsvar med et lavere behov, illustrerer det i sin mislykkede hensikt også hvor sviktende slike økonomiske insentiver for helse er.
Denne manglende evnen til COVAX-fasiliteten til å sikre «rettferdig tilgang» for land som ikke har råd til uavhengig og ensidig å sikre vaksinedoser til befolkningen sin, kan tilskrives en kombinasjon av faktorer, inkludert HICs favoriserer bilaterale avtaler med produsenter"for å sikre prioritert tilgang til fremtidige vaksiner"over anskaffelse av doser gjennom COVAX, samt rike lands urettferdige hamstring av vaksiner og andre pandemiprodukter som fører til tilgjengelighetsbegrensninger i land med færre ressurser. Disse hindringer for rettferdig tilgang har i stor grad vært drevet av såkalte 'vaksinasjonsnasjonalisme«hvor land vedtar politikk som prioriterer sine egne folkehelsebehov sterkt på bekostning av andre.» Disse spørsmålene har blitt hovedstriden i forhandlingene om Pandemiavtalen og skal fortsatt løses.
I tillegg var det store bekymringer rundt vaksinepriser, overkommelighet og rimelige offentlige midler. Denne potensielle «prisøkningen» har skapt bekymringer om hemmelighold rundt kontrakter med vaksineprodusenter signert under COVAX-paraplyen. Det reiser nemlig flere bekymringer om den økte bruken av innovativ finansiering for PPPR, siden Gavi COVAX AMCs manglende åpenhet, i likhet med IFFIm, skapte rom for overdreven privat profittjageri på bekostning av skattebetalere og lavinntektsland, nettopp de menneskene som skulle dra nytte av mekanismen.
Bak illusjonen om en lovende PPPR-finansieringsløsning
Utvidelsen av virkeområdet til eksisterende innovative finansieringsmekanismer bidro absolutt til responsen på Covid-19-utbruddet ved å omdirigere privat sektorfinansiering mot PPPR. Selv om denne tilnærmingen har vist seg nyttig for å tilby overskuddsfinansiering som svar på et aktivt utbrudd, kommer den med en høy kostnad, noe som gjør den uholdbar. Å omdirigere eksisterende mekanismer og omdirigere midler samlet inn av disse mekanismene mot PPPR bringer en høy alternativkostnad å omdirigere finansiering bort fra andre store smittsomme og ikke-smittsomme sykdomsbyrder og helseprioriteringer finansiert gjennom de samme mekanismene. Fra et makroperspektiv, i en verden der det er begrensede globale helseressurser og en rekke konkurrerende helseprioriteringer, er én persons gevinst en annen persons tap, bokstavelig talt. Som noen Afrikanske lærde sagt det slik: «Spredningen av (flere) finansieringsmekanismer for pandemier fokuserer ikke innsatsen, men avleder oppmerksomhet og ressurser.»
Med unntak av PEF (som mislyktes fullstendig), har andre forsøk på å bruke innovative finansieringsmekanismer for PPPR i stor grad vært begrenset til å reagere på separate utbrudd av smittsomme sykdommer med «pandemisk potensial» etter at de har materialisert seg. Anvendelsen av dem som responsmodeller på et allerede aktivt utbrudd er ytterligere begrenset av en overveldende fokus på vaksinestrategier for å fremme PPPR, noe som fremgår av bemerkelsesverdige forsøk på å anvende innovativ finansiering under Covid-19, inkludert Gavi COVAX AMC og IFFIm. Dermed favoriserer anvendelsen av innovative finansieringsmodeller en altfor vaksinetung og modulær tilnærming til sykdomskontroll og -håndtering, noe som kan ha bredere negative helsepolitiske resultater og implikasjoner.
Til tross for et sterkt biomedisinsk fokus har innovative finansieringsmekanismer historisk sett underprestert og ikke klart å innfri løftet om effektivitet og «verdi for pengene». Naturligvis må disse mekanismene, for at de skal fungere, tilby attraktive investeringsmuligheter for å sikre støtte fra privat sektor. Imidlertid har drivkraften til å tiltrekke seg investorer for enhver pris også vist seg å undergrave verdien de angivelig gir til sine tiltenkte mottakere. Vaksineobligasjoner utgjør en lavrisiko- og høyprofittinvesteringsmulighet for aktører i privat sektor, bare fordi statlige givere og offentligheten bærer all risiko over langsiktige forpliktelsesperioder.
På samme måte har mangelen på åpenhet, som kritikere av IFFIm og Gavi COVAX AMC har fremhevet, skapt alvorlig bekymring for at private investorer og vaksineprodusenter høster uforholdsmessig store fordeler på bekostning av givere og mottakere. I motsetning til løftet om at innovative finansieringsløsninger skal bidra til effektiv og virkningsfull bruk av globale helsemidler, finnes det overbevisende bevis for at disse mekanismene er en dårlig avtale for givere og mottakere.
Det er også uklart hvordan disse mekanismene skal ivareta interessene til lavinntektsland når de ikke får en plass ved bordet. Nemlig er ikke de som er på mottakersiden til stede når økonomiske og strategiske beslutninger om globale helseprioriteringer og fordeling av ressurser tas, og heller ikke når vaksinepriser og kontrakter forhandles med produsenter. Derfor undergraver styrings- og beslutningsprosessene som er innebygd i innovativ finansiering, åpenbart de normative prinsippene for folkehelse, som angivelig er kodifisert i pandemiavtalen. Spesielt for å fremme likestilling i tilgang til helsetjenester og helseprodukter.
I tillegg til å være i strid med denne ambisjonen, har innovativ finansiering så langt ikke klart å tilby finansieringsløsninger som er kompatible med en helhetlig folkehelsetilnærming for å fremme PPPR. Selv om innovative finansieringsinitiativer som (RED) ser ut til å være lovende når det gjelder å mobilisere privat kapital til å finansiere PPPR og katalysere ytterligere investeringer fra private partnere, etterlater deres tidsbegrensede bruk i sammenheng med å fremme PPPR og relativt små innsamlede summer mange ubesvarte spørsmål angående muligheten til å skalere opp slike initiativer, samt deres bærekraft og langsiktige potensial for å fremme helsepolitikk som er lokalt eid.
Med andre ord ser innovativ finansiering ut til å være enda mer falsk reklame for global helsefinansieringsreform, der dens «enorme uutnyttede potensial» hovedsakelig ligger i hvordan man ytterligere kan fremme egeninteresser på bekostning av omfattende global folkehelse.
REPPARE (REevaluating the Pandemic Preparedness And Response agenda) involverer et tverrfaglig team nedsatt av University of Leeds
Garrett W. Brown
Garrett Wallace Brown er leder for global helsepolitikk ved University of Leeds. Han er medleder for Global Health Research Unit og vil være direktør for et nytt WHO-samarbeidssenter for helsesystemer og helsesikkerhet. Forskningen hans fokuserer på global helsestyring, helsefinansiering, styrking av helsesystemer, helserettferdighet og estimering av kostnader og finansieringsmulighet for pandemiberedskap og -respons. Han har drevet policy- og forskningssamarbeid innen global helse i over 25 år og har jobbet med frivillige organisasjoner, myndigheter i Afrika, DHSC, FCDO, det britiske kabinettkontoret, WHO, G7 og G20.
David Bell
David Bell er en klinisk lege og folkehelsespesialist med doktorgrad i folkehelse og bakgrunn i indremedisin, modellering og epidemiologi av infeksjonssykdommer. Tidligere var han direktør for Global Health Technologies hos Intellectual Ventures Global Good Fund i USA, programleder for malaria og akutt febersykdom hos Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND) i Genève, og jobbet med infeksjonssykdommer og koordinerte strategien for malariadiagnostikk hos Verdens helseorganisasjon. Han har jobbet i 20 år innen bioteknologi og internasjonal folkehelse, med over 120 forskningspublikasjoner. David er basert i Texas, USA.
Blagovesta Tacheva
Blagovesta Tacheva er REPPARE-forsker ved School of Politics and International Studies ved University of Leeds. Hun har en doktorgrad i internasjonale relasjoner med ekspertise innen global institusjonell design, internasjonal rett, menneskerettigheter og humanitær respons. Nylig har hun gjennomført WHOs samarbeidsforskning på kostnadsestimater for pandemiberedskap og -respons og potensialet for innovativ finansiering for å dekke en del av dette kostnadsestimaten. Hennes rolle i REPPARE-teamet vil være å undersøke nåværende institusjonelle ordninger knyttet til den nye agendaen for pandemiberedskap og -respons, og å avgjøre om den er hensiktsmessig, tatt i betraktning identifisert risikobyrde, alternativkostnader og forpliktelse til representativ/rettferdig beslutningstaking.
Jean Merlin von Agris
Jean Merlin von Agris er en REPPARE-finansiert doktorgradsstudent ved School of Politics and International Studies ved University of Leeds. Han har en mastergrad i utviklingsøkonomi med spesiell interesse for bygdeutvikling. I den senere tid har han fokusert på å forske på omfanget og effektene av ikke-farmasøytiske intervensjoner under Covid-19-pandemien. Innenfor REPPARE-prosjektet vil Jean fokusere på å vurdere forutsetningene og robustheten til evidensgrunnlaget som ligger til grunn for den globale beredskaps- og responsagendaen for pandemier, med særlig fokus på implikasjoner for velvære.
