Fundamentalt sett hadde den en feilaktig utforming. Arkitektene hadde til hensikt å appellere til publikum, og lovet det det gamle systemet ikke fullt ut kunne levere – garantert tilgang til rimelig helseforsikring og dekning for eksisterende sykdommer. Men de tok feil om at man kunne beholde legen eller den gamle forsikringen sin hvis man ville.
Tidligere måtte individuelle forsikringer ekskludere PEC-dekning for å være økonomisk levedyktige. Likevel dekket arbeidsgivernes gruppeforsikringer det ofte etter en ventetid, men de ekstra kostnadene ble fordelt på kollegene – en reell byrde for mellomstore og små bedrifter. Under ObamaCare er de svært høye PEC-kostnadene fortsatt for snevert fordelt – på hvert av de svært få forsikringsselskapene som har gått med på å fortsette som bytteforsikringsselskaper.
Trenger et veldig bredt grunnlag for å bære PEC-risiko
I de mest vellykkede europeiske helsesystemene, f.eks. Tyskland og Sveits, håndterer den føderale regjeringen PEC-risikoen via nasjonale puljer og statlige subsidier, noe som sparer byrden for de enkelte forsikringsselskapene. Disse kostnadene fordeles over det nasjonale skattegrunnlaget, og bæres ikke av et enkelt forsikringsselskap som ikke har lov til å avvise forsikrede med en høykostnads PEC.
Ikke designet for å vare
Skeptikere mener at ObamaCare-utviklerne visste om denne potensielle dødsspiralen med økende kostnader blant færre og færre forsikringsselskaper, noe som til slutt førte til at den mislyktes. For å appellere til publikum gjorde de dyre PEC-er gratis for forsikringsselskaper med bytteordninger. Andre kostbare søtningsmidler ble også gjort gratis: ubegrensede livstidsytelser og dekning for barn frem til 26 år.
Dette betydde at de få forsikringsselskapene som var igjen på børsen kontinuerlig måtte heve prisene betraktelig, ettersom lavere risiko og yngre personer ville velge å trekke seg. Forsikrede med høyere risiko ville bli værende og tvinge frem enda høyere premier for å unngå at forsikringsselskapet kollapset. Denne spiralen med stadig mer negativ seleksjon ville bety systemets fall. Børsforsikringsselskapene kunne ganske enkelt trekke seg. Den føderale loven som etablerte ObamaCare hadde ikke myndighet til å pålegge obligatorisk forsikringsdeltakelse, slik statlige lover kan om deltakelse i tildelt risiko.
Den sannsynlige strategien til ObamaCare-arkitektene var at det skulle være et midlertidig tiltak før de konverterte det til sosialisert medisin med «én betaler». Store gruppeforsikringsselskaper støttet opprinnelig vedtakelsen av ObamaCare fordi disse forsikringsselskapene ville bli tredjepartsadministratorer (TPA-er) etter konvertering til én betaler. Når TPA-er betjener det fremtidige markedet for én betaler, ville de få betalt et garantert gebyr (f.eks. 3 eller 4 %), uten risiko for tap, for å behandle premier og betale krav på vegne av den føderale regjeringen. Denne strategien ignorerer mislykkede tidligere eksperimenter med TPA-er, der ingen andel i resultatet bare hadde en tendens til å drive opp de totale kravkostnadene.
En annen indikasjon på at ObamaCare ikke var utformet for å vare, var at den aldri tok tak i den konkurransemessige ulempen ved at individuelle poliser ikke hadde skattefradrag. I motsetning til dette hadde arbeidsgiverbasert dekning det langvarige skattefritaket for gruppeforsikring. Dette ble innført under andre verdenskrig for å omgå lønns- og prisregulering, men ble ikke opphevet, delvis fordi publikum likte skattefradraget.
I sitt banebrytende essay fra 2001, «Hvordan kurere helsevesenet«, kritiserte nobelprisvinner i økonomi, Milton Friedman, denne funksjonen fordi den driver opp de totale kostnadene på grunn av defensiv medisin, når individet er isolert fra pris/verdi-avgjørelsen. «Hvem bryr seg om den ekstra unødvendige prosedyren? Du betaler ikke for den.»
Leger får insentiver til å bestille ekstra, betalte tester, som «defensiv medisin», for å redusere et rettstvistet amerikansk erstatningsmiljø. Noen anslag er at dette driver opp de totale kostnadene med 10 % til 15 %.
Fordi publikum likte skattefradraget, kan det hende at det individuelle forsikringsalternativet må gi noe skattelette for å kunne konkurrere bedre.
ObamaCare er ikke særlig effektivt for å få tilgang til universell helsehjelp – mange er fortsatt uforsikrede
ObamaCare-tilhengerne nevnte opprinnelig et mål om å rette seg mot de 49 millioner uforsikrede amerikanerne i 2010 som trengte helseforsikring. Likevel, etter 15 år, var det fortsatt 27 millioner uforsikrede ifølge regjeringens egen telling. Sannheten er at mange unge mennesker ikke kjøper bytteforsikringer fordi de er for dyre. Selv reservetaktikken med en skatt for ikke å kjøpe har praktisk talt forsvunnet nå. Lavkostnadshelserisikoer er rett og slett selvforsikrende, og er avhengige av akuttmottak på sykehus som backup.
I løpet av de siste årene av Biden-administrasjonen ble 70 milliarder dollar i året av føderale midler brukt til å subsidiere de svært dyre premiene som kreves av valutavekslingsforsikringsselskaper. Disse subsidiene utløper i år, og nedstengningen av myndighetene ble en taktikk for å prøve å tvinge frem en fortsettelse av de dyre Biden-subsidiene.
I tillegg får mange av de såkalte nylig forsikrede bare utvidet Medicaid. ObamaCares Medicaid-utvidelse lokket 30 stater med en føderal finansieringsmatch på 9 til 1 for nye påmeldte, som dekker voksne som tjener 38 % over fattigdomsgrensen. Likevel finner mange ikke leger som er villige til å ta Medicaid fordi myndighetene betaler langt under kostnadene for behandling. Og Medicaid-utgiftene har eksplodert – fra 390 milliarder dollar i 2010 til over 900 milliarder dollar i dag.
Ikke overbelast unge mennesker
En stor svakhet fra ObamaCare var feilprisingen av unges dekning – den tillot ikke aldersgrense. Dette var den aller første kommentaren under Høyesteretts kringkastede høring i 2012, der de vurderte om Kongressen kunne pålegge kjøp av forsikring. Obamas riksadvokat hadde argumentert for at unge mennesker var uansvarlige ved å ikke kjøpe forsikring og dermed belaste sykehusenes akuttmottak med å subsidiere gratis behandling, ettersom unge ofre ikke hadde råd til de store regningene etter en alvorlig skade eller sykdom.
Dommer Samuel Alito avkreftet dette argumentet umiddelbart og ga myndighetene skylden for å ha skapt problemet i utgangspunktet. Mange stater krever «samfunnsvurdering», som betyr at de ikke tillater helseforsikringsvurdering etter alder. Så unge mennesker blir kritisert for ikke å kjøpe en overpriset forsikring, for eksempel med en premie på 3,000 dollar, når vurdering etter alder ville tillatt dem å kjøpe en forsikring for mye mindre. Alito kritiserte deretter ObamaCares løsning. Den fortsetter å overfakturere dem mye; bare at nå det krever at de kjøper den overprisede dekningen for å subsidiere eldre forsikrede. Som Alito konkluderte: «Det må finnes en bedre måte.»
Høyesterettsdomstolens endelige avgjørelse, med 7 mot 2 stemmer, var at påbud om kjøp var grunnlovsstridig i henhold til artikkel I, paragraf 8 – ikke en oppregnet myndighet for den føderale regjeringen. I stedet tillot den en skatt på de som ikke kjøpte dekning, et lite beløp i utgangspunktet, som nå ikke blir håndhevet.
Kan ikke ta i bruk føderal forsikring i europeisk stil
Hvis ObamaCare ikke er den beste veien til universell helsehjelp i Amerika, hvor skal vi se etter alternativer? Dessverre kan ikke verdens beste universelle helsesystemer (f.eks. i Tyskland og Sveits) etterlignes her. Selv om begge tilbyr konkurranse som en forbedring i forhold til sosialisert medisin, har deres føderale regjeringer myndighet til ganske enkelt å pålegge programmene sine og kreve føderalt utformet dekning. De har også skatteviljen og myndigheten til å dekke fulle PEC-subsidier. De er ikke begrenset av en grunnlov som vår som utelukkende forbeholder disse løsningene for statene.
En bedre og mer bærekraftig løsning – Gjør det etter stat
For å unngå den tvilsomme løsningen med føderale påbud, erstatt ObamaCare med en bærekraftig, markedsbasert løsning per stat. Denne planen finnes allerede i bilforsikringsmarkedene på delstatsnivå. Praktisk talt alle stater krever at alle biler har ansvarsforsikring. Høyrisikosjåfører som er vanskelige å plassere, er garantert dekning gjennom tildelte risikoplaner med subsidierte priser.
Et lignende rammeverk kan fungere for helseforsikring. Et lovforslag fra Georgia ble fremlagt for lovgivende forsamling som ville garantere tilgang til grunnleggende helsedekning og subsidiere kostnader for eksisterende sykdommer gjennom en statlig forvaltet pool. Subsidier ville være behovsprøvde – en lavinntektsdiabetiker kan motta et subsidie på 80 % til 100 % for PEC-dekning, mens de med høyest inntekt ikke mottar noe.
For å redusere kostnadene ytterligere, innfører Georgia Bill rettferdige, kostnadseffektive aktuarmessige prinsipper og oppmuntrer til skattefordelaktige helsekontoer (HSAs). Gjennom enorme kostnadsbesparende egenandeler lar den skattefordelaktige HSA-kontoer betale regninger under egenandelen.
En stat kunne i teorien rkreve kjøp av helseforsikring, selv om den føderale regjeringen ikke kan. Imidlertid er det ikke sikkert at det mandatet er nødvendig. Hvis en slik HSA-polise med høy egenandel ble tillatt, for eksempel med en premie på 500 dollar i året, ville unge mennesker blitt insentivert til å kjøpe den på egenhånd. Private banker som gir dem kredittkort kan til og med kreve at de får en slik polise, slik som boliglånsselskaper som insisterer på brannforsikring for å beskytte sikkerheten sin.
Slik garanterer og finansierer du dyr PEC-dekning
Løsningen på kostbare PEC-er er å fordele byrden bredt på et statlig skattegrunnlag og ikke sløse bort subsidier på rikere mennesker. La en stat opprette en PEC-pool, med matchende føderale midler, for eksempel i forholdet 3 til 1, som Medicaid. Muligens bruke Medicaids begrunnelse for føderal finansieringsstøtte om at lavinntektspersoner, uten en subsidie, ville havne i fattigdom hvis de måtte betale full pris for nødvendig helseforsikring.
Mål også den sanne kostnaden for PEC-dekning etter type tilstand. For eksempel kan diabetes ha en aktuarmessig forventet gjennomsnittlig kostnad på 6,000 dollar i året å dekke. I stedet for bare å la poolen betale for det, la spesialforsikringsselskaper by på polisen, ved å bruke forskning på potensielle tapsreduserende faktorer for å få rabatt. Dermed ville samfunnet dra nytte av forskningen, og den forsikrede kunne redusere tapene ved å ta i bruk den insentivede aktiviteten.
Et konkurransedyktig statlig program som tilbyr grunnleggende helsedekning kan fungere like effektivt som bilforsikringsplaner med tildelt risiko. Totalt sett gir 50 bilforsikringsselskaper som konkurrerer etter stat tildelte risikoer et sjenerøst subsidie og garanterer nødvendig dekning effektivt. Totale fortjenestemarginer for personlig bilforsikring har i gjennomsnitt ligget på nærmere 4 % i flere tiår i USA.
Bruk det eksisterende statlige forsikringsreguleringssystemet
Mange er ikke klar over det eksisterende forsikringsreguleringssystemet i alle stater. Statene ble etablert ved føderal lov i 1945 og har regulatorisk jurisdiksjon over priser, regler, dekninger og økonomisk ansvar for alle forsikringsselskaper som er lisensiert i staten deres. De overvåker og publiserer til og med de samlede fortjenestemarginene hvert år for hvert forsikringsselskap og alle større forsikringslinjer. De reviderer også regelmessig hvert forsikringsselskap for å sikre at statens lover overholdes.
Så ikke bare finnes det statlige reguleringer for å holde forsikringspremiene rettferdige og rimelige, men det å ha mange bilforsikringsselskaper per stat bidrar også til å holde prisene konkurransedyktige og gi bedre service. Se på alle reklamene på TV som prøver å få deg til å bytte enkelt hvis du ikke er fornøyd.
Deretter bør arbeidsgiverfradraget for såkalte «Cadillac»-programmer med for generøse ytelser reduseres. Dette vil spare skattepenger og redusere kostnadene ved å eliminere noen mindre nødvendige prosedyrer. Arbeidsgivere kan spare noen av kostnadene for defensiv medisin via HSA-er og potensielt øke kontantkompensasjonen til ansatte som mister noe av skattebesparelsen.
Arbeidsgiverbasert helseforsikring er utdatert
Få arbeidstakere blir værende lenge hos arbeidsgiveren sin. Når de slutter i sin nåværende ansettelse, forsvinner helseforsikringen deres. Videreføring av helseforsikringen, COBRA, er svært dyr, og ofte har en ny arbeidsgiver en ventetid, spesielt for PEC-er. Det er mye bedre å ha en individuell forsikring, da den er overførbar, som bil- og husforsikring.
Videre vil bedrifter heller konsentrere seg om kjerneferdighetene sine og ikke måtte subsidiere helseforsikring. I mange europeiske land trenger ikke arbeidsgivere å subsidiere helseforsikring, slik at produktene deres kan være mer konkurransedyktige enn i Amerika, hvor kostnadene for gruppehelseforsikring senker kontantkompensasjonen til arbeiderne. Individuelle poliser unngår også problemet med umotiverte nye ansatte som bare aksepterer en jobb for helseforsikringen, ikke fordi de er forpliktet til bedriftens overordnede oppdrag.
Slik håndterer du skatteulikhet for individuelle forsikringer
Skattelette kan enkelt gis for individuelle poliser ved å utvide standard skattefradraget hvis en person kjøper en grunnleggende helseforsikring. Start med et ekstra årlig standardfradrag på 500 dollar for de som er 20 år eller yngre. Øk beløpet etter hvert som den forsikrede eldes – ytterligere 100 dollar for hvert år over 20 år, noe som gjenspeiler at gjennomsnittlige helseforsikringskostnader øker tydelig med alderen.
Indekser disse fradragene med samme levekostnadsjusteringer som trygden. Fradrag for ektepar ville være dobbelt så mye som enkeltstående fradrag.
Rikere borgere som leverer spesifiserte skattemeldinger bruker ikke standardfradrag. De kan fortsatt spesifisere skattemeldingen for en grunnleggende individuell helseforsikring.
Reduksjonen for statskassen som følge av de nye fradragene som er tillatt, vil være minimal, ettersom det finnes svært få individuelle poliser i dag.
Ville USAs høyesterett tillate et statlig program som Georgias?
Akkurat nå pålegger en føderal lov, ObamaCare, at alle helseforsikringer må gi PEC-dekning uten ekstra premie. Hvis Georgia-lovforslaget ble vedtatt, ville en annen gjennomgang fra Høyesterettsdomstolen sannsynligvis konkludere med at ACA ikke er konstitusjonell av ytterligere grunner som ikke ble gjennomgått sist. Med samme grunn som de gjorde for å forby et føderalt mandat om å kjøpe dekning, kunne de da konkludere med at Kongressen ikke kan pålegge gratis ekstra dekning for PEC-er, eller gratis ubegrensede livstidsytelser, eller gratis dekning for pårørende frem til fylte 25 år. Å kreve polisedekning for private helseforsikringer er ikke en oppregnet føderal makt i artikkel I, seksjon 8.
En slik rettsavgjørelse vil sannsynligvis gi delstatene flere år til å vedta alternative programmer som er i samsvar med regelverket. Kanskje vedta noe som Georgias eller til og med Massachusetts' «Romney Care»-lov. Prinsippet om føderalisme, som er innebygd i grunnloven vår, lar delstatene innovere, og de mer vellykkede delstatssystemene vil bli etterlignet.
-
Michael Walters er tidligere president i Casualty Actuarial Society. Han pensjonerte seg som seniorpartner i verdens største aktuarmessige konsulentfirma. Han har ekspertise innen prising av bil- og husforsikringer, samt restmarkedsløsninger for å gi nødvendig dekning for vanskelig tilgjengelige poliser for biler og huseiere. Han utarbeidet Georgia-lovforslaget som ble introdusert i lovgivende forsamling, som foreslo et levedyktig alternativ til Obamacare.
Vis alle innlegg
