Donald Berwick, en av gigantene innen forbedring av medisinsk kvalitet, får ofte æren for å ha popularisert uttrykket «Hvert system er perfekt designet for resultatene det gir.» Jeg står i gjeld til Anna Reich for å utforske historien til dette ordtaket. Det viser seg, som vanlig, at historien er litt mer «kompleks» og er en destillasjon av ideene av flere personer.
Denne selvinnlysende sannheten burde egentlig ikke være noen overraskelse. De av oss som har oppdratt barn, eller til og med en hund, forstår at Insentiver er viktige, og insentiver må bygges inn i systemet. Det som virkelig ER overraskende er at «ekspertene» som så mye av livene våre er betrodd til, spesielt innen helsevesenet, har så dårlig forståelse av dette faktum.
La oss gjøre en «rotårsaksanalyse» av hvorfor «ekspertene» ser ut til å ha gjort så mye feil når det gjelder helse og helsevesen. Hvis vi følger spørsmålene dypere, vil vi til slutt komme til svaret at «ekspertene» ikke egentlig forstår hvordan helse-/helsevesenet fungerer. De forstår ikke dette fordi de mangler kunnskapen som lar dem skille det som «bare er komplisert» fra det som er «virkelig komplekst». De forstår det ikke, fordi utdannelsen deres manglet på dette området. Jeg vet ... jeg var en av disse «ekspertene» på et tidspunkt i karrieren min. Jeg beskrev min egen åpenbaring i dette Brownstone-essay så vel som flere Stabler innlegg.
I tillegg til min kliniske karriere innen okulofacial rekonstruktiv kirurgi, hadde jeg en «skyggekarriere» og ledet kvalitetsforbedringsprogrammet ved et stort tertiært medisinsk senter. Vi anvendte metodene for statistisk kvalitetskontroll i helsevesenet, og vi hadde utrolig suksess. Men vi hadde også dystre feil, og det var forvirrende. Det var først da jeg leste denne artikkelen av David Snowden og Mary Boone at jeg innså hva som manglet.
Stopp det du holder på med og følg hyperlenken til artikkelen slik at du forstår grunnlaget for dette essayet. Hvis du ikke klarer det, følg dette til en 3-minutters YouTube-video som vil forklare forskjellen mellom bare komplisert og virkelig komplekst.
Det ble klart for meg at da vi anvendte den statistiske kvalitetskontrolltilnærmingen på problemer som var bare komplisert, Vi lyktes veldig godt. Men da vi prøvde det samme med de problemene som var virkelig kompleks, vi mislyktes fullstendig. Vi trengte en forskjellige verktøysett for disse, og vi måtte erkjenne emergent orden der elementene i problemet fungerte sammen på måter som var vanskelige eller til og med umulige å vite på forhånd. Å endre ett element ville forstyrre flyten og produsere andre, uforutsette adaptive endringer i problemet.
I et komplekst adaptivt system er «helheten virkelig mer enn summen av delene». Forsøk på å tilpasse systemet til det vi trodde bør arbeid (når det i virkeligheten ikke fungerte i det hele tatt) førte nedover veien til endelig fiasko. Vi ville bare vite «svaret» når vi løste problemet! Dette er selvfølgelig en vederstyggelighet for en som har lært seg den vitenskapelige metoden i årevis.
Med virkelig kompleks or ugudelige problemer beskrevet av Rittel og Webber, kan vi ikke realistisk formulere Én-hypotesen og teste den med en enorm Fail-Safe innsats. Vi må formulere flere sikker feil hypoteser som en fiasko, og den konstruktive responsen på den er avgjørende å komme til optimal svar på problemet.
Denne serien med «konstruktiv kursendring» er grunnlaget for konseptet Peter Sims beskrev i Små veddemål: Hvordan banebrytende ideer oppstår fra små oppdagelser. Dette omfavnelse av fiasko er fullstendig kontraintuitivt for de i helseyrkene som er så vant til suksess. For å unngå katastrofale fiaskoer må man lære å gjenkjenne og forvente små feil og tjene på dem. Det er den eneste måten å oppnå det optimale resultatet på.
Ocuco forutsigbarhetshorisont fra Den fremvoksende ordenen i et komplekst adaptivt system er svært kortvarig. Man må gjøre endringer på sparket, sette ressurser i det som fungerer, og deretter stoppe og tilpasse seg når det slutter å virke. I kompleksitetsvitenskapens språkbruk må vi forsterke de positive tiltrekningsfaktorene og dempe de negative.
Da vi endelig gjorde det gjenkjenne hvilke problemer var virkelig kompleks og brukte de riktige verktøyene, lyktes vi. Mens jeg skriver dette, virker det så åpenbart enkelt! For å forbedre helse og helsetjenester må vi forstå den fremvoksende ordenen, forsterke de positive tiltrekkende faktorene og dempe de negative, og gjøre justeringer underveis for å fortsette å forbedre oss! Så hvorfor er det så mye negativitet å forandre?
Forsøker å aksje Denne åpenbaringen med andre er vanskelig. Å endre ideer, spesielt med leger og sykehusadministratorer, kan være ekstremt vanskelig. Ofte kan det å omfavne endring være profesjonelt truende. Erkjennelsen av at man har brukt år på å klatre på feil stige vil skremme noen mennesker og hindre dem i å akseptere noe som åpenbart kan være riktig.
De som har jobbet lenge og hardt for å komme dit de er, vil kanskje ikke gi opp den posisjonen, selv om det er kontraproduktivt for samfunnet. For andre er det rett og slett lettere å fortsette å hogge ved enn å slipe øksen ... eller Gud forby, skaffe seg en motorsag! Den vellykkede endringsagenten må peke ut måtene en leder kan bevege seg sidelengs mot det nye optimale, og ikke antyde at det eneste steget er å starte på nytt eller avstå lederposisjonen til andre.
Vi står dessverre overfor monumentale utfordringer fra enda en kilde. Den grunnleggende naturen til et komplekst adaptivt system, emergent orden, går rett i ansiktet på de som ønsker det innføre orden. De tror de vet hvordan ting skal fungere, og de er motvillige til å se at det var en feil! I tillegg finnes det noen agenter, eller grupper av agenter, som har et problem med sine OrganisasjonskulturDisse to utfordringene, fremvoksende orden og organisasjonskultur, kan produsere en eksplosiv blanding.
Dave Logan, min mentor ved USC Business School, viste gjennom 10 år med empirisk forskning at Organisasjonskultur er den primære determinanten for organisasjonens ytelseHan fant 5 kulturnivåer i organisasjoner:
Dave og jeg fortsatte med å publisere en agentbasert modell visualisere forholdet mellom organisasjonskultur («Mønsteret for og kapasiteten for konstruktiv tilpasning basert på en felles historie, kjerneverdier, formål og fremtid sett gjennom et mangfold av perspektiver») og organisasjonsytelse.
Dave og medforfatterne hans fant ut at så godt som alle leger, advokater og universitetsprofessorer er forstenet (fossilisert?) ved stadium 3-kultur:
Fagfolk avslutter vanligvis i fase tre. Advokater, regnskapsførere, leger, meglere, selgere, professorer og til og med presteskapet blir evaluert etter hva de kan og gjør, og disse målepunktene er kjennetegnene på fase tre. «Team» betyr på dette tidspunktet en stjerne og en birolle – kirurg og sykepleiere, senioradvokat og medarbeidere, prest og diakoner, professor og TA-er..
Et typisk fakultetsmøte viser begrensningene i trinn tre. Den ene professoren etter den andre gir sin mening og sier hva han mener bør gjøres. Resultatet er at de fleste utdanningsprogrammer ser ut som om de har blitt utformet av en komité – for det var de. Studentene spør ofte om fakultetet noen gang snakker med hverandre, og svaret er «ikke ofte» – i hvert fall ikke om viktige temaer.
De samme menneskene som trengs for å gjøre endringer innen helse og helsevesen, spesielt i utdanningen av helsepersonell, har minst sannsynlighet for å ha insentiv til å gjøre det.
La meg gi deg et eksempel på skjæringspunktet mellom organisasjonskultur og fremvoksende orden fra mitt eget område innen klinisk medisin, okulofacial kirurgi. I de 45 årene siden jeg fullførte min kliniske utdanning, har det skjedd monumentale endringer. Mens mye av min innsats ble lagt ned i behandlingen av alvorlige traumepasienter, er det nå svært få okulofaciale kirurger (spesielt de som nettopp har avsluttet utdanningen) som er interessert i å håndtere disse problemene. Refusjonen er lav eller ikke-eksisterende, og ansvaret enormt.
Vurderinger fra CMS krever tilbakebetaling av kirurgiske honorarer betalt for mange år siden, ettersom de nå vurderes retrospektivt etter dagens regler og ikke etter de som gjaldt da operasjonen ble utført. Dessuten er hele skiftet fra lege til forsørger, så veltalende katalogisert av Joseph Varon i hans utmerkede essay, «Det tapte kallet innen medisin: Fra kall til vare,«har tatt hardt på. Jeg vil oppfordre hver og en av dere til å lese den.» Vi har forsterket de negative tiltrekningsfaktorene og dempet de positive!
På grunn av denne massive tabben og reverseringen av insentivene, har Emergent Order ført til et enormt skifte i bevegelsen mot helt estetiske prosedyrer: kosmetisk kirurgi, laserbehandling, fillers og kosmetisk Botox™. De beste og smarteste i mitt felt søker ikke lenger å hjelpe de rammede, men å helbrede de allerede friske!
Så, handler alt dette om penger? Langt ifra. Kjør: Den overraskende sannheten om hva som motiverer oss, Dan Pink identifiserer tre ting som er sentrale for motivasjon:
Dette er de tre tingene som systematisk har blitt revet ut av medisinen. Leger har lite å si om hva som skjer med dem. De har liten stemme i beslutningstaking om hvordan de praktiserer. Det er ingen forskjell basert på fortreffelighet. For mange administratorer, både i næringslivet og akademia, er personell som elektrisitet. De er bare kropper som fyller en stillingsbeskrivelse.
Enda verre er det at altruistisk hensikt ofte blir latterliggjort fordi bunnlinjen har forrang. «Ingen penger, ingen misjon» er et foretrukket svar fra alle som antyder noe annet. Det eneste som gjenstår for mange leger er økonomisk kompensasjon. Er det rart at økonomisk kompensasjon er den «attraktive faktoren» som fortsatt opererer i dette yrket?
Hvordan bøter vi på dette komplekse situasjon? Det finnes ingen magisk løsning. Det tok flere tiår å komme hit. Men én ting er sikkert: vi må bruke komplekse verktøy for å løse dette onde problemet i det komplekse adaptive systemet som er helse og helsevesen, og det første er å fikse utdanningen for helsepersonell.
Vi må verdsette kritisk tenkning, mot, lederskap, etikk og moralsk ansvar, samt STEM-ekspertise, for å komme inn i og avansere innen helseyrker. Alle disse egenskapene må være fostret veldig tidlig, lenge før yrkesskolen. Ideelt sett bør aktiv fosterhjem begynne på ungdomsskolen.
Vi må ikke bare formidle den akademiske teorien, men også verktøy å bygge en ekte Praksisfellesskap å tilby de sosiale støttenettverkene som helsepersonell trenger for å takle de unike utfordringene de vil møte. Med de alvorlige begrensningene på utdanningstid i profesjonsskolen, vil denne prosessen må begynne og i stor grad være fullført før helsepersonell starter sin kliniske utdanning på profesjonsskolen.
Dette er en radikal endring fra dagens situasjon. Jeg kan bare tenke meg én utdanningsinstitusjon, Hillsdale College, som har både vertikal (transgenerasjonell) og horisontal (tverrfaglig) rekkevidde for å ha en sjanse til å lykkes. De har allerede formålserklæringen Developing Minds and Improving Hearts, som dekker kritisk tenkning, mot, lederskap, etikk og moralsk ansvar.
Jeg har personlig sett kvaliteten på medisinstudenter som har fullført bachelorutdanningen sin ved Hillsdale, og den er eksepsjonell. Men selv denne eksepsjonelle utdanningen forbereder fortsatt ikke studentene på de unike og til tider brutale opplevelsene de møter i våknet arenaer for medisinsk utdanning i dagens verden. De trenger det sosiale støttenettverket som en ekte Praksisfellesskap kan tilby. Potensielle studenter trenger veiledning om hvordan de kan bli med i en, eller hvis den ikke er tilgjengelig, hvordan de kan danne sin egen.
Til syvende og sist må vi reformere det kvelertaket som American Association of Medical Colleges (AAMC) og deres Application Service (AMCAS) har på medisinsk utdanning. Hele denne prosessen er verdt å studere av NIH, da den vil være avgjørende for fremtidens helse generelt. Flere pilotprosjekter («Small Bets») og hyppig oppdatering av metoder («Augmenting Positive and Dampening Negative Attractors») er passende for et komplekst adaptivt system. Noen metoder kan fungere i landlige områder, andre i byområder eller i andre underenheter som ennå ikke engang er forstått.
Det viktigste er å starte det nå.
-
Russ S. Gonnering er adjunktprofessor i oftalmologi ved Medical College of Wisconsin.
Vis alle innlegg
