På en fersk Brownstone Institute-arrangementJeg snakket på et panel om viktigheten av å bedømme folkehelsetiltak ut fra deres reelle innvirkning – ut fra om de virkelig hjelper folk å leve lengre og sunnere liv.
Jeg hadde nettopp skrevet om mammografiscreening, og hvordan flere tiår med forskning viser at selv om det oppdager flere brystkreftformer, reduserer det ikke det totale antallet dødsfall.
Under diskusjonen tok noen opp spørsmålet om prostatakreftscreening og PSA-testen.
Det var et berettiget spørsmål – fordi parallellene med rutinemessig mammografi er slående. Begge programmene hviler på den samme forførende logikken: oppdag kreft tidlig, behandle den og redd liv. Det høres så opplagt ut, ikke sant?
Men de nyeste dataene om screening for prostatakreft — 23 år med det — antyder at også dette løftet har bestått den viktigste testen: total dødelighet.
Når tallene ikke samsvarer med løftet
Den europeiske randomiserte screeningstudien startet i 1993 og inkluderte mer enn 160 000 menn i alderen 55 til 69 år. Halvparten ble invitert til å ta regelmessige PSA-blodprøver; de andre ble ikke det.
Etter 23 års oppfølging, publisert i New England Journal of Medicine, resultatene er nettopp inne.
Som forventet førte screening til at omtrent 30 % flere prostatakrefttilfeller ble diagnostisert. De fleste var imidlertid lavrisikosvulster som aldri ville ha forårsaket skade.
Menn som ble screenet hadde en 13 % lavere risiko for å dø av prostatakreft enn de som ikke ble screenet.
Men den forskjellen, selv om den høres imponerende ut, krymper dramatisk når den oversettes til absolutte tall: 1.4 % mot 1.6 %, en absolutt reduksjon på 0.2 % (se graf).
Dødelighet av prostatakreft
Det betyr at du må screene rundt 500 menn for å forhindre ett dødsfall fra prostatakreft – de andre 499 ser ingen fordel.
Men her er hovedpoenget – de totale dødsratene var identiske i begge gruppene (se grafen nedenfor).
Til tross for at de fant flere prostatakreftformer, levde ikke menn som ble screenet lenger – de hadde rett og slett høyere sjanse for å bli stemplet som «kreftpasienter».
Totalt antall dødsfall i begge gruppene var identiske
Studien fant at selv om screening kan redusere dødsfall fra prostatakreft noe, kommer det på bekostning av betydelige overdiagnose og overbehandling.
Realiteten for de fleste menn er at når en PSA-test er positiv, er det nesten umulig å ikke handle.
På Brownstone-arrangementet beskrev jeg det som et samlebånd: Når du først er på den, er det vanskelig å komme seg av. En forhøyet PSA setter ofte i gang en rekke medisinske inngrep som menn kanskje ikke trenger.
Skadene vi ikke teller
En positiv test utløser ofte en kjedereaksjon – MR-undersøkelser, biopsier, kirurgi, stråling – og ofte med livslange konsekvenser.
Menn som gjennomgår unødvendig behandling kan bli overlatt impotent, inkontinent eller kronisk angstfylt.
De fleste forhøyede PSA-verdier er falskt positive, og selv når biopsier ikke avdekker kreft, medfører selve prosessen risiko – inkludert infeksjoner som kan kreve sykehusinnleggelse – og fører ofte til gjentatt testing og gjentatte biopsier.
Den psykologiske belastningen – måneder med frykt mellom tester, frykten for resultater, presset til å «gjøre noe» kan være skadelig.
En fersk studie publisert in JAMA Internal Medicine av nesten en kvart million amerikanske veteraner fant ut at selv menn med begrenset forventet levealder – for gamle eller skrøpelige til å dra nytte av det – ble behandlet aggressivt for prostatakreft.
Forfatterne oppfordret leger til å «unngå definitiv behandling av menn med begrenset forventet levealder for å forhindre unødvendige toksiske effekter».
Det er en omveis måte å si det som burde være åpenbart – vi sårer folk vi ikke kan hjelpe.
Det hevdes ofte at dagens tester og behandlinger har blitt bedre, og selv om det kan stemme i noen tilfeller, gjenstår det grunnleggende problemet.
Presset for å delta
Hver oktober bringer Måned om bevissthet om brystkreft, og oppfordrer kvinner til å ta mammografi «for å få fred i sinnet».
Hver november bringer Movember, som oppfordrer menn til å gro bart for å samle inn penger og fremme screening for prostatakreft i navnet «menns helse».
Intensjonene er gode. Men disse kampanjene skaper ofte sosialt press snarere enn informerte valg. De sender budskapet om at screening er en selvfølge, når bevisene faktisk er langt mer nyansert.
Interessentgrupper og kjendisstøtte kan forsterke dette presset, men de forklarer sjelden hele bildet: at for de fleste menn er prostatakreft saktevoksende og usannsynlig å være dødelig.
Rundt 97 % av menn som får diagnosen prostatakreft dør av noe annetFor noen er det odds verdt å akseptere.
Folkehelsebudskap har en tendens til å behandle befolkninger som ensartede. Men det er ikke enkeltpersoner.
Noen menn ønsker alle mulige tester og alle mulige inngrep – og det er helt gyldig. Andre er komfortable med det. usikkerhet, og foretrekker å se og vente heller enn å gjennomgå behandling for noe som kanskje aldri vil forårsake skade.
Forstå hva anbefalinger på populasjonsnivå betyr for individuelle liv er viktig.
Selv Richard Ablin, mannen som oppdaget PSA-testen i 1970, kalte senere massescreening for «en folkehelsekatastrofe» i New York Times, forfatter en Artikkel med tittelen «Den store prostatafeilen»."
På Brownstone-panelet understreket jeg behovet for ekte informert samtykke – ikke bare en brosjyre eller avmerkingsboks, men en ærlig samtale mellom leger og pasienter
Jeg har sett PSA-tester bli bestilt uten at pasientene engang er klar over det – inkludert i rutinemessige blodprøver for «generell helse» eller «årlige kontroller». Altfor ofte er første gang en mann hører om PSA-screening etter et unormalt resultat.
Pasientene må spørres om de ønsker testen – og om de forstår hva et positivt resultat kan utløse. De bør kjenne til risikoen ved testing, risikoen ved å ikke teste, og hvordan det kan se ut å leve med usikkerhet.
For en mann med en sterk familiehistorie eller noen som ikke kan leve med usikkerhet, kan PSA-screening være rimelig.
Men for noen som føler seg trygge med små risikoer og ønsker å unngå prosedyrer som kan føre til impotens eller inkontinens, er det like rasjonelt å avslå screening.
Slik ser evidensbasert medisin ut – den tar hensyn til pasientens verdier og preferanser, sammen med klinisk erfaring og data.
Legens rolle er å informere, ikke tvinge.
Folkehelsen må slutte å selge sikkerhet og begynne å omfavne nyanser. Noen avvik trenger ikke å bli funnet. Noen ganger i medisin er «less is more» (mindre er mer). Og noen ganger er den mest ansvarlige medisinske avgjørelsen å gjøre det. ingenting.
Poenget er at det er pasienter – ikke myndigheter – som bør styre sine egne medisinske beslutninger, når de har blitt fullt informert.
Historien om PSA-testen, i likhet med rutinemessig mammografi, minner oss om at velmenende medisin kan forårsake reell skade når sikkerhet overdrives og ydmykhet går tapt.
Gjengitt fra forfatterens Stabler
-
Maryanne Demasi, Brownstone Fellow i 2023, er en undersøkende medisinsk reporter med doktorgrad i revmatologi, som skriver for nettmedier og medisinske tidsskrifter av høy kvalitet. I over et tiår produserte hun TV-dokumentarer for Australian Broadcasting Corporation (ABC) og har jobbet som taleskriver og politisk rådgiver for den sør-australske vitenskapsministeren.
Vis alle innlegg
